嵊政发〔2012〕15号

各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

为贯彻落实《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）精神，根据舟山市人民政府《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（舟政发〔2012〕39号）文件的要求，结合本县实际，现就执行城乡居民基本医疗保险制度（以下简称居民医保）制定如下实施办法：

一、实施范围和对象

本县户籍和县外户籍在本县长期居住并取得《浙江省居住证》或县外户籍婚嫁本县的城乡居民，除下列人员外，均可依据本办法参加居民医保：

（一）已参加本县职工基本医疗保险的；

（二）已参加异地基本医疗保险的。

本县学校、幼儿园（以下简称学校）在校的非本县户籍的学生、儿童（以下简称学生）根据本办法参加居民医保。

城乡居民包括成年人和未成年人。本办法所指成年人为年满18周岁及以上的参保人员（不包括全日制在校学生），未成年人为不满18周岁的参保人员（包括年满18周岁及以上的全日制在校学生）。

二、参保登记

居民医保基金个人缴费和参保信息登记工作由乡镇人民政府和县教育部门负责。乡镇人民政府对辖区内城乡居民参保登记工作负总责，指导城乡社区、行政村等按规定开展缴费登记；县教育局对全县各类学校参保登记工作负总责，指导全县各类学校按规定开展缴费登记，所属学校具体负责学生参保工作。

（一）参保登记业务受理 。

本县各乡镇和教育等部门，根据居民分布情况，在本辖区内的各乡镇劳动保障和就业服务中心（以下简称劳动保障中心）、社区、学校等机构设立参保登记点。

每年7月1日至8月31日为参保缴费期。参保人员应在规定的缴费期内由本人或代理人及时到相应的参保登记点办理参保登记或续保手续。为方便长期在县内异地乡镇居住的居民参保，可以通过参保人员申请，相关乡镇协商、审核同意后，在居住地社区或劳动保障中心办理参保登记或续保手续。

本县各类学校在校学生参保缴费时间至9月30日结束。在校学生按规定参保缴费的，从缴费当年9月1日起享受居民医保待遇。

新生儿在出生后，由其父母到所在乡镇劳动保障中心办理参保登记。新生儿出生三个月内参保的，自出生之日起享受当年新参保人员待遇；出生三个月后参保的，自参加之日起享受当年新参保人员待遇。

本县户籍退伍军人、大中专毕业生等人员，可在年度缴费截止后，到所在乡镇劳动保障中心办理参保登记，并从缴费次月起，享受当年新参保人员待遇。

（二）参保登记资料。

1．参保居民填写《嵊泗县城乡居民基本医疗保险参保登记表》，凭以下资料办理参保登记：

（1）成年居民应当提供户口簿和身份证原件、复印件等（户口簿的复印件包括户主名字的首页及参保人当页，下同），县外户籍人员尚需提供嵊泗县公安部门核发的《浙江省居住证》或《浙江省临时居住证》和结婚证原件、复印件以及户口所在地没有参加社会基本医疗保险的证明；

（2）未成年人（包括各类学校全日制就读的学生）应当提供户口簿原件、复印件，新生儿提供《出生证》原件、复印件。

2．符合免缴条件的参保人员，除提供上述资料外，还需提供相应资料：

（1）城乡贫困群体医疗救助对象，需提供审验有效的《最低生活保障证》或《困难群众救助证》；

（2）重度残疾（二级及以上）的人员，需提供《中华人民共和国残疾人证》。

（三）居民个人信息的采集及审核。

乡镇各社区负责本辖区内的成年和未成年居民（县内在校学生除外），并及时将参保登记资料送达相应的乡镇劳动保障中心审核；各乡镇劳动保障中心在收到资料后，及时做好参保信息审核，在办理参保登记的每月20日前将审核通过的信息输入居民医保电脑数据库。

学校负责其在校学生个人参保信息的采集、核对和电脑输入，并及时将参保登记资料送达县社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）审核；县社保经办机构在收到资料后，及时做好参保信息审核，将审核通过的信息在每月20日前导入居民医保参保资料数据库。

三、缴费办法和标准

按照个人缴费和政府适当补助的方式，筹集居民医保基金。

（一）居民医保基金的组成：

1．个人缴纳；

2．政府补助；

3．公民、法人、其他组织的捐赠；

4．其他收入。

（二）缴费办法：居民医保费按年度征缴。参保数据经县社保经办机构审核后，乡镇劳动保障中心和学校及时把所收缴的医疗保险费缴入居民医保财政专户。

（三）缴费标准：按市级统筹要求适时调整。2012年度的成年人筹资标准为每人每年560元，其中：成年居民个人缴纳200元，各级财政补贴360元/人。未成年人每人每年460元，其中个人缴纳150元，各级财政补贴310元/人。

（四）持有审验有效的《最低生活保障证》或《困难群众救助证》且属于保障对象的人员和持有《中华人民共和国残疾人证》且重度残疾等级在二级及以上的人员，个人应缴纳的医疗保险费由财政负责解决。

四、医保年度

以当年9月1日至次年的8月31日为一个医保年度。

居民按规定参保登记后即建立医疗保险关系，在该医保年度内有效。

五、居民医保费的归集

县社保经办机构收缴的居民医保费，当月足额划解到居民医保基金财政专户，并与县财政部门做好定期对账。

县民政部门、县残联及时把审核通过的参保人员免缴金额划解到居民医保基金财政专户，并与县社保经办机构、县财政部门做好对账。

六、参保变动、资料变更

参保人姓名、身份证号码、户籍关系、个人身份等基本资料需要变更的，需填写《嵊泗县城乡居民基本医疗保险个人资料变更表》，变更手续由乡镇劳动保障中心或县社保经办机构负责办理。

在校学生毕业、转学、新年入学等情况，在新年度继续参加居民医保，基本资料需要变更的，由学校到所在的社保经办机构办理变更手续。

七、 保险凭证管理

舟山市社会保障卡·市民卡（以下简称“市民卡”）作为参保人员就医和办理医保有关业务的凭证，由县市民卡中心统一管理。

参保人员发生医保信息变更时，请及时携带身份证（或其它有效证件）和市民卡到县社保经办机构审核更新。市民卡遗失或损坏，请及时到市民卡服务网点窗口补办市民卡。

市民卡只限参保人本人使用，不得转借他人，违规使用产生的医疗费用，经查核实后由参保人本人承担。

参保人员到定点机构就医配药，须出示有效的医疗保险凭证和有效身份证件；未出示有效医疗保险凭证的，就医所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担。

参保人急诊入院或者由于昏迷、意识不清等情况不能当场出示医疗保险凭证的，其亲属应当在其入院三个工作日内补办示证手续。

八、就医管理和待遇

居民医保参保人员在本市定点医疗机构住院、门（急）诊、门诊特定项目和门诊特殊病种治疗的就医管理，按照我市职工医疗保险市级统筹制度的有关规定执行。参保人员在市外我市未定点但属当地医保定点的医疗机构就医，发生符合医保支付规定的医疗费用，先由个人承担10%，再按相应规定比例支付。

（一）住院医疗待遇。

1．成年人在定点医疗机构住院就医，医疗保险基金起付标准为：三级及相应医疗机构1000元，二级及相应医疗机构800元，一级及相应医疗机构300元。同一医保年度内第二次及以上住院的，其起付标准统一为原标准的50%，但不低于300元。

成年人在市内定点医疗机构治疗而发生的符合本办法支付规定的医疗费用，医疗保险基金的支付比例为：一级及相应定点医疗机构起付标准以上支付80%，二级及相应定点医疗机构起付标准以上支付70%，三级及相应定点医疗机构起付标准以上至6万元（含6万元）部分，支付55%；6万元以上部分，支付60%。

成年人在市外定点医疗机构（包括就医地医保定点医疗机构）治疗而发生的符合本办法支付规定的医疗费用，医疗保险基金的支付比例为：起付标准以上至6万元（含6万元）部分，支付45%；6万元以上部分，支付50%。

2．未成年人在定点医疗机构（包括就医地医保定点医疗机构）住院就医不分医院等级。

医疗保险基金统一起付标准为300元。

未成年人发生的符合本办法支付规定的医疗费用，医疗保险基金的支付比例为：起付标准以上至1万元（含1万元）部分支付70%（二级以下定点医疗机构支付80%）；1万元以上至3万元（含3万元）部分，支付80%；3万元以上部分，支付90%。

3．参保人员在定点医疗机构一次性住院超过90天的，以90天为一次结算周期。

（二）普通门诊医疗待遇。

参保人员（包括成年人与未成年人）在市内定点医疗机构和定点药店发生的符合本办法支付规定的医疗费用，医疗保险基金支付的比例为：首次参保的支付10%；连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇医疗机构、社区卫生服务中心（站）就诊发生的医疗费用支付35%。

在市外定点医疗机构（包括就医地医保定点医疗机构）门诊发生的符合医保支付规定医疗费用，医疗保险基金支付10％。

（三）特殊病种门诊待遇。

参保人员患特殊病种确诊后,在定点医疗机构（包括就医地医保定点医疗机构）和定点零售药店发生的符合特殊病种门诊支付规定的相关医疗费用，成年人由医疗保险基金支付50％；未成年人由医疗保险基金支付60％。

（四）未成年人意外伤害。

1．意外伤害门诊。未成年人（限本县就读在校学生）在参保期间因意外伤害在医保定点医疗机构门诊治疗符合规定的门诊医疗费用超过50元部分支付80%，最高支付限额为5000元，超过此限额外的门诊医疗费用按普通门诊支付比例报销。

2．意外伤害身故。未成年人在参保期内因意外伤害导致死亡的，由医疗保险基金支付2万元。

3．意外伤害残疾。未成年人（限本县就读在校学生）在参保期间因意外伤害引起残疾的，按残疾程度支付残疾保障金，最高支付金额以2万元为限，支付标准参照《中国人民银行关于下发〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（银发〔1998〕322号）规定。

意外伤害身故和意外伤害残疾保障金之和在同一医保年度内最高支付金额为2万元。

（五）年度最高支付限额。

基金最高支付限额为上年度全市居民人均可支配收入的6倍。在同一医保年度内，成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和住院分娩医疗费用的报销之和不得超过医疗保险基金年度实际最高支付限额。未成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用、意外伤害残疾、意外伤害门诊及意外伤害身故的报销之和不得超过医疗保险基金年度实际最高支付限额。

（六）特殊病种范围。

本办法执行的特殊病种暂定为：

1．白血病；

2．全身各系统恶性肿瘤；

3．先天性心脏病和慢性肺源性心脏病；

4．心功能不全三级及以上；

5．再生障碍性贫血；

6．血友病；

7．肝硬化功能失代偿期；

8．慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；

9．脑血管意外后遗症；

10．颅脑及脊柱外伤后遗症；

11．颅内及椎管内占位性病变；

12．精神分裂症；

13．重症情感性精神障碍；

14．儿童孤独症；

15．系统性红斑狼疮；

16．重症肌无力；

17．肺结核（免费政策外治疗费用）；

18．10岁内苯丙酮尿症患儿定点购买特制的低苯丙氨酸奶粉费用；

19．器官移植术后抗排异治疗；

20．艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）。

要求享受特殊病种门诊医保待遇人员，须由本县医保经办机构鉴定并办理确认手续。

（七）住院分娩医疗费用。

参保人员符合国家计划生育政策规定所发生的住院分娩医疗费用，医疗保险基金的支付标准为：病理因素剖宫产每人次补助1200元；其他住院分娩每人次补助800元。

（八）健康体检。

参保人员可按有关规定享受免费健康体检服务，体检经费列入财政预算。

（九）异地就医管理。

1．以下异地就医情形，可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：

（1）在境内同一异地居住半年以上、已办理了长期异地就医手续的参保人员，在异地选定医疗机构住院、门（急）诊、门诊特定项目及特殊病种门诊治疗的；

（2）经审批同意转诊到市外定点医疗机构就医的；

（3）异地急诊住院或急诊留观的；

（4）在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习期间在当地定点医疗机构住院、门（急）诊、门诊特定项目及门诊特殊病种治疗的。

不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

2．居民医疗保险异地就医的管理, 参照本县城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

对于在境内同一异地居住半年以上的参保人员，按长期异地就医管理，应当办理长期异地就医手续，规范异地就医信息记录。

其他情形异地就医的，按临时异地就医管理。

（十）跨险种的待遇衔接。

城乡居民在参加居民医保期间，转为参加职工医疗保险的，在已缴费的居民医保年度内，处于职工医疗保险等待期的月份，可继续享受居民医保待遇。

参保人员因各种原因转保、停保或终止参保的，其所缴的居民医保费不再退还。

九、基金支付范围与标准

居民医疗保险基金支付参保人医疗费用的范围，按照浙江省城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和我县有关规定的支付标准执行。参保人员年满60周岁及以上，其医疗费用中的乙类项目自理标准参照我县职工医保退休人员自理标准确定；参保人员不满60周岁，其医疗费用中的乙类项目自理标准参照我县职工医保在职人员自理标准确定。

因外伤、交通事故、医疗纠纷等由第三人责任引起的医疗费用原则上不予支付，如第三人无法赔偿或赔偿不足的，凭法院、公安等相关证明给予先行垫付或支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

十、基金不予支付的范围

有以下情形之一的，其有关医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：

（一）服务项目类。

1．挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2．救护车费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目类。

1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

2．各种减肥、增肥、增高项目；

3．各种健康体检；

4．各种预防、保健性的诊疗项目；

5．各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类。

1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

4．各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类。

1．各类器官或组织移植的器官源或组织源；

2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3．近视眼矫形术；

4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他。

1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

3．各种用于科研、临床验证的药品和医疗器械的费用；

4．由于打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、吸食或注射毒品及违法犯罪等发生的费用；

5．由于交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予以支付的费用；

6．应当由工伤保险或生育保险支付的医疗费用；

7．应当由公共卫生负担的费用；

8．出国、出境期间发生的医疗费用；

9．临时外出期间，因急诊住院超过7天未及时办理核准手续的医疗费用；

10．国家、本省和本市规定的不属于基本医疗保险基金支付的其他费用。

十一、定点医疗机构管理与医疗费用结算

（一）定点医疗机构管理。

居民医保的定点医疗机构管理，按照本市职工基本医疗保险制度的有关规定执行，县社保经办机构与各定点医疗机构签订服务协议。

（二）医疗费用结算。

参保人住院、门（急）诊、门诊特定项目和特殊病种门诊治疗发生的基本医疗费用，按本县职工基本医疗保险相应的结算方式结算。

（三）跨居民医保年度结算。

参保人员跨医保年度住院费用或门诊特定项目发生的医疗费用，按出院日期或门诊特定项目治疗规定周期结算，如其中一个参保期未办理参保的，按实际参保期发生的医药费结算。

十二、医疗费零星报销

（一）零星报销医疗费用的范围。

以下费用属于零星报销医疗费用的范围：

1．经核准，参保人员确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用；

2．因客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补录系统结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；

3．符合本办法第八条第（九）点规定的异地就医范围的基本医疗费用。

（二）零星报销方式。

参保人应当自医疗费用结算之日起计算，在3个月内携带以下资料，向县医保经办机构申请零星报销。

1．市民卡或身份证原件；

2．医疗费用明细汇总清单；

3．财税部门印制的医疗收费收据或发票；

4．《就医病历卡》及其他需要提供的资料。

在资料齐全的情况下，县医保经办机构于7个工作日内完成审核、结算；属于疑难案例或需现场核查等特殊情况的，不超过60个工作日完成审核、结算。

县医保经办机构确认资料不全时，应一次性告知补齐缺失资料；经审核后作出不予支付结论的，应在15个工作日内告知参保人。

十三、与其他医疗保险之间的关系

（一）法定劳动年龄段内的参保人员今后如参加城镇职工医疗保险的，按规定补足费用后，其参加本医疗保险的年限可相应视作职工医疗保险缴费年限。具体按补缴费用时职工医疗保险规定的年缴费标准与本办法规定的个人年缴费标准之间的差额补缴，每补足一年视作一年。

（二）参保人员补足费用后因故中（终）止城镇职工医疗保险的，其所补缴的费用不再退还。

（三）参加居民医保的参保人员，不能同时享受职工基本医疗保险待遇。

十四、资金管理

（一）统一基金管理。合并城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险基金，建立城乡居民基本医疗保险基金。

（二）居民医保基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全各项财务制度，加强对基金运行的监管力度，确保居民医保基金专款专用、安全运行，杜绝挤占、挪用等违纪违法行为发生。

（三）居民医保基金的个人出资部分由经办机构负责收缴，实行收支两条线；基金的财政补贴部分直接纳入财政专户管理。

（四）居民医保基金不计征税、费。

（五）积极探索利用基本医疗保险基金购买商业大病保险后建立补充医疗保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题。鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办医疗保险管理服务。

十五、组织和实施

县人力资源和社会保障局主管居民医保工作，应采取措施落实本办法各项规定，加强日常监督检查和有关工作协调。县社保经办机构具体经办居民医保工作。

县财政局要建立相应的财政保障机制，及时调整财政支出结构，逐步加大对居民医保基金的投入。

县卫生局要加强对医疗机构的监督管理，加快制定临床诊疗规范，合理检查、合理治疗。要负责做好参保居民的体检安排和健康档案的管理工作，为城乡居民医保参保人员提供质优价廉的服务。

县公安局要协助做好有关工作，及时提供户籍信息。

县民政局、县残联等部门做好免缴人员资格核对确认工作。

各乡镇人民政府和县教育局要充分发挥各自职能，引导城乡居民和在校学生积极做好参保登记等工作，确保参保率稳定在95%以上，其中学校在校学生做到应保尽保。

县政府将把居民医保参保扩面工作纳入对乡镇和有关部门工作目标的考核。根据实际参保人数，对完成参保任务的乡镇，县政府给予一定的专项工作经费补助。

十六、其他

（一）本办法规定的参保人员年龄，以医保年度当年的8月31日为计算日。

（二）民政部门确认的困难居民，享受居民医保待遇后，根据有关规定再享受社会医疗救助，具体办法按县民政等部门的有关规定执行。

（三）本办法由县人力资源和社会保障局负责解释。

（四）本实施办法自2012年9月1日起施行。

二O一二年九月三日