各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

《关于完善职工社会保险制度的若干意见》已经县政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

嵊泗县人民政府办公室

2013年4月26日

关于完善职工社会保险制度的若干意见

近年来，我县职工社会保险工作取得较大进展，但在实践中还存在着一些问题，随着我市社会保险市级统筹工作的进一步推进，根据《舟山市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（舟政发〔2010〕69号）和《舟山市人民政府办公室关于完善职工基本医疗保险和生育保险制度的若干意见》（舟政办发〔2012〕203号）等文件精神，结合我县社会保险工作实际，切实维护参保人员的合法权益，促进社会和谐，现就完善我县职工社会保险制度规定如下。

一、调整职工基本医疗保险缴费标准

1．建立个人账户的基本医疗保险，从2013年1月1日起，统筹基金缴费基数按照上年度全市在岗职工月平均工资确定，单位缴费比例为7.5 %，其中市级统筹部分为5.5%，本县建立个人账户统筹部分为2.0%；在职个人缴费比例为2%，退休人员个人不缴费；另加收每人每月5元的重大疾病救助金。

2．不建立个人账户的基本医疗保险，从2013年1月1日起，统筹基金缴费基数按照上年度全市在岗职工月平均工资确定，缴费比例为5.5 %，全部由用人单位支付；另加收每人每月5元的重大疾病救助金。

3．对已退休的个体工商户、自由职业者等参保人员按规定允许一次性趸交职工基本医疗保险费，职工基本医疗保险费缴纳后按规定归并职工基本医疗保险基金统筹支付，中途不能退还。

二、调整医保个人账户建账标准和使用管理

（一）个人账户的标准。

1．45周岁以下的职工，按上年度我市在岗职工平均工资的2.5%建立，其中个人缴纳2%，从单位缴纳的医疗保险费中划入0.5%。

2．45周岁（含45周岁）以上的职工，按上年度我市在岗职工平均工资的3.5%建立，其中个人缴纳2%，从单位缴纳的医疗保险费中划入1.5%。

3．退休（职）人员，按上年度我市在岗职工平均工资的3.5%建立，全部从单位缴纳的医疗保险费中划入。

其他从业人员参加基本医疗保险，建立个人账户的，个人账户的划入比例按照以上标准从其个人缴纳的医疗保险费中划入。

（二）个人账户的使用管理。

参保人员的个人账户主要用于支付门诊就医、购药的医疗费，也可以用于支付统筹基金起付标准以下的住院医疗费，以及进入统筹基金和医疗救助金支付后须个人自负的医疗费。

2013年1月1日起，参保人员当年度在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药费用先由统筹基金支付，当年个人账户金主要用于个人自负部分医疗费，当年个人账户不足时，有公务员医疗补助的先由公务员医疗补助金支付，剩余部分再由个人历年账户支付，没有公务员医疗补助的可由历年账户金支付。

三、提高职工基本医疗保险普通门诊统筹待遇

（一）参保人员当年度在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药所发生的医疗费用累计840元以内，由职工基本医疗保险统筹基金支付30%；其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、一体化管理的村卫生室门诊发生的医疗费用，统筹基金支付40%。

（二）参保人员当年度在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药所发生的医疗费用累计超过840元至1.5万元部分，在职人员由职工基本医疗保险统筹基金支付50%，70周岁以下退休人员由统筹基金支付55%，70周岁以上退休人员由统筹基金支付60%；1.5万元以上部分，由统筹基金支付70%；其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、一体化管理的村卫生室门诊发生的医疗费用统筹基金支付提高5%。

四、提高职工基本医疗保险二级以下医疗机构住院统筹基金支付比例

参保人员当年度在起付标准以上至4万元部分，统筹基金支付比例提高到85%。

五、调整职工基本医疗保险特殊病种门诊支付范围

将下列病种列入特殊病种门诊支付范围：

（一）白血病；

（二）全身各系统恶性肿瘤；

（三）先天性心脏病；

（四）慢性肺源性心脏病；

（五）心功能不全三级及以上；

（六）再生障碍性贫血；

（七）血友病；

（八）肝硬化功能失代偿期；

（九）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；

（十）脑血管意外后遗症；

（十一）颅内及椎管内占位性病变；

（十二）精神分裂症；

（十三）重症情感性精神障碍；

（十四）系统性红斑狼疮；

（十五）重症肌无力；

（十六）肺结核（免费政策外治疗费用）；

（十七）器官移植术后抗排异治疗；

（十八）艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）。

六、不予支付的医疗机构和药店范围

参保人员在非定点医疗机构（包括市外当地医保非定点）、市内非定点零售药店、市外零售药店（包括医疗机构所属药店）所发生的医疗费用，医保基金不予支付。

七、提高生育补助金额

我市灵活就业人员参加职工基本医疗保险且连续缴费满12个月以上，符合国家计划生育政策所发生的住院分娩医疗费用，难产剖宫产每人次补助提高到1800元，其他住院分娩每人次补助提高到1200元。

八、调整女职工生育津贴计算标准

2013年1月1日起符合支付规定的产假期间生育津贴标准按以下产假天数计算：妊娠7个月（含7个月）以上生产或者妊娠7个月以上早产的，享受98天的产假；妊娠4个月（含4个月）以上7个月以下流产、引产的，享受42天的产假；妊娠4个月以下流产（含自然流产、人工流产）或者患子宫外怀孕实施手术的，享受15天的产假。

九、本意见自2013年1月1日起施行