委托人        因不服                     ，申请行政复议一案，特委托                 为代理人，联系号码                ，授予的代理权限为第1、2、3项：

1、参加听证或其他复议活动。（一般代理）

2、代为承认、放弃或者变更复议请求，进行和解，并参加其他复议活动。（特别代理）

3、收受法律文书。

本委托书有效期限，自委托之日起，至本案复议终结止。

附受托人身份证明复印件

                委托人签名：

受委托人签名：           

年        月        日