申请人

(非自然人)

名  称

住 所 地 址

法定代表人

法定代表人职务

 联系电话

送 达 地 址

委托代理人

姓   名

联 系 电 话

委托权限

与申请人关系

被申请人

单位名称

联 系 电 话

  法定代表人

住 所 地 址

第三人

   姓名（名称）

公民身份号码

联系电话

送 达 地 址

复议所涉

行政行为

复议请求

1.撤销□      2.撤销并责令重作□       3.变更□

4.确认违法□  5.确认违法并责令重作□   6.确认不作为并责令限期履行□

（以上勾选为单选，不选或多选均无效；申请人承诺未向其他机关申请行政复议或提起行政诉讼）

事实与理由

（可附纸）

申请人

签名或盖章

申请

时间

年   月   日