申

请

人

信

息

姓   名

身份证号码

联系电话

婚姻状况

□ 已婚       □未婚       □离异       □丧偶

年收入（元）

居住情况

自有房屋地址

房屋产权人

租（借）住房屋地址

房屋所有人

工作单位

（此栏勾选一项）

□无

职业状况（选一项）

  □失业       □待业       

□有

单位全称

□工作 □退休

配  偶

联系电话

身份证号码

工作单位

年收入（元）

申请家庭

成员姓名

与申请人关系

婚姻

状况

身份证号码

工作单位

年收入（元）

困难证类型

□低保证 □特困证 □困难家庭救助证

证 号

有效截止日期

年    月    日

其他特殊情况

□申请夫妻一方60周岁（含）以上     □重点优抚对象     □市级以上劳动模范家庭  □见义勇为伤残人员          □重大疾病家庭          □英雄模范   □计划生育特殊困难家庭

申请家庭具结

本人及共同申请人已阅读了本年度公共租赁住房受理通告，同意由县住房保障管理部门将所有申请材料保留存档，同时授权相关部门进行核实审查，并承诺遵照《嵊泗县公共租赁住房管理暂行办法》及受理通告规定申请县公共租赁住房，对填报内容的真实性、有效性负责。如有虚假，愿承担由此产生的一切责任。

申请人签名：                 配偶签名：              家庭成员签名：                                     

                                                                                    年     月     日

社区（村）意见：

                                盖章    

                          年    月    日 

（乡）镇意见：

                                盖章    

                     年    月    日 

县住建局意见：

经民政、自然资源和规划局等部门联合审核，该申请家庭符合保障公租房申请条件，现予以                  保障。

盖章             年    月    日