林源、刘婷委员：

你们提出的《关于建立糖尿病健康之家的建议》收悉，感谢两位委员对慢病糖尿病人群的关心，根据提案建议，现将提案中涉及的有关问题答复如下：

一、规范化做好基本公共卫生服务项目

2型糖尿病患者健康管理作为《浙江省基本公共卫生服务项目规范》12项内容中慢性病健康管理的一项，为辖区35周岁以上常住居民中的2型糖尿病患者提供健康管理服务。截至2024年5月，全县糖尿病患者建档2705人，通过对糖尿病患者的定期随访管理，实施分级管理、随访评估和分类干预，根据分级随访管理，为慢性病患者测量空腹血糖和血压，并评估患者是否存在危急情况，做好分类干预。每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测剂 1 次较全面的健康体检，2023年末糖尿病患者规范管理率65.04%，血糖控制率63.15%。

二、常态化做好糖尿病患者健康宣教工作

以签约家庭医生为宣教载体，通过家庭医生为团队管理的糖尿病人开展常态化健康宣教，通过门诊随访、电话随访、健康体检为管理的糖尿病人提供个性化的健康教育服务。责任医师团队定期进社区为辖区老年人开展糖尿病防治相关知识讲座、讲解居家血糖测量方法，科学指导健康生活方式。同时结合“世界家庭医生日”、“联合国糖尿病日”等节日点为居民免费测量血压、血糖，提高糖尿病群体的自我健康管理意识和诊疗依从性。

三、个性化做好糖尿病患者诊前诊中诊后服务

依托创建慢性病一体化门诊，为辖区内糖尿病、高血压等慢性病患者提供诊前、诊中、诊后一站式规范化服务。在诊前服务区，设立门诊护士工作站，通过自动身高体重仪、自动血压测量仪、快速血糖仪等自助服务设备，做好糖尿病患者等慢病人群基础数据采集和录入推送，为后续的诊疗服务提供数据支持并便于门诊医生及时完成就诊群众的慢病随访管理；在诊中服务区医生通过推送的患者健康数据并通过信息系统的互联互通查阅调用之前的就诊记录和检验检查结果作出适合糖尿病就诊人群个性化的科学诊疗建议和健康指导，出具健康处方并预约号下次就诊时间，真正实现慢性病患者的规范化闭环管理，进一步提升辖区糖尿病患者就医依从性和积极性，引导医防融合，实现自我健康管理意识觉醒提升，建立慢性病健康管理新模式。

感谢您对政府工作的关心和支持。

嵊泗县卫生健康局

2024年6月6日